患者姓名

性别

出生  年月

照片

民族

文化   程度

大病  种类

监护人    姓名

与患者 关系

身份证号码

家庭详

细地址

电话

共需医      疗费用

万元

已开支医疗费用

 万元

其中

新农合或医疗保险

 万元

医疗救助

 万元

社会捐助

万元

申请救

助理由

(家庭困难状况)

居(村)委会       评议意见

年   月    日

街办(乡镇)     审核意见

年   月    日

县级慈善会审批意见

年   月    日

市级慈善会救助意见

年   月    日

省慈善总会       救助意见

年   月    日